医案整理
基本信息
- 患者姓名：吴某
- 性别：女
- 年龄：43岁
- 职业：医务工作者
- 就诊时间：1993年6月10日
- 就诊地点：乐山市
主诉与现病史
- 主诉：反复胃胀2年，加重伴消瘦1年。
- 现病史：
- 2年前出现胃脘部胀满，进食后加重，自服助消化药无明显缓解。
- 在市某医院查肝功能、钡餐等未见异常，服中药治疗10余剂后缓解。
- 1年半前，进食生冷后胃脘胀满复发，纳呆，食后痛剧，轻微活动则有疲乏之感，随后病情逐渐加重，无法坚持工作。
- 2个月前到某医大附院检查，具体诊断不详，予西沙必利治疗，症状未缓解。
- 在门诊服中药治疗1个月，仍胃脘胀满，进食困难，体重由发病前60kg下降至35kg。
- 半个月前在市某医院做胃镜检查示：胃黏膜苍白、变薄、皱襞细少，黏膜下血管透见，可见浅表糜烂及出血点。诊断为萎缩性胃炎，收住院，经丹参注射液输液治疗，并口服三九胃泰、吗叮啉等病情无缓解，进食困难加重，请余会诊。
现在症
- 症状：
- 胃脘痞闷胀满，伴烧灼感、呃逆、纳呆，仅能进食少量流汁，进食后上述症状加重。
- 口苦心烦，不寐，神疲乏力，形体消瘦，步履艰难，语音低沉。
- 小便微黄，大便量少、2~3日1次。
- 舌象：舌质红，苔黄白相兼而腻。
- 脉象：右濡左弦。
西医诊断
- 诊断：慢性萎缩性胃炎。
中医诊断
- 诊断：胃痞。
辨证
- 辨证：痰热内蕴，肝郁气滞。