李某某医案

基本信息

• 患者姓名：李某某
• 性别：男
• 年龄：42岁
• 职业：干部
• 住址：乐山市
• 初诊日期：1994年4月10日

主诉与现病史

• 主诉：反复乏力8年，复发加重伴纳差，右胁肋痛2天。
• 现病史：
  • 1986年4月，受凉后初感倦怠乏力，头晕头痛，无畏寒发热及恶心呕吐，自服感冒药治疗3天，病情未见好转，并出现皮肤、巩膜发黄，小便黄似茶色，厌食油腻。
  • 在石棉县某医院就诊，考虑为“急性黄疸型肝炎”，住院治疗1月余，病情好转出院。
  • 1988年9月病复发，到眉山某医院检查HBV血清标志物：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+)；肝功能异常（具体数据不详)。诊断为“慢性乙型肝炎”，经中医治疗半年，病情缓解，其后未继续坚持治疗。
  • 1994年4月8日病情复发加重，感乏力，纳呆，右胁肋疼痛不适，来我院复检肝功能：TBIL 21.7μmol/L、DBIL 7.4μmol/L、TP 60g/L、ALB 34g/L、A/G 1.31、ALT 441U/L、AST 325U/L、GGT 80U/L、ALP206U/L;HBV血清标志物：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+)；PT19s；B超：早期肝硬化。

现在症

• 乏力，纳差，右胁肋疼痛不适，小便淡黄，大便微溏，2~3次/日。
• 精神差，皮肤、巩膜无黄染，面色晦黯，无蜘蛛痣，肝掌明显。
• 肝脾肋缘下未扪及，肝区轻微叩痛。
• 舌质黯红，苔薄黄，脉弦滑。

西医诊断

• 慢性乙型肝炎后肝硬化代偿期。

中医诊断

• 中医诊断：肝积。

辨证

• 辨证：湿热疫毒蕴结，气滞血瘀。

治疗方案