宋某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：31岁
- 初诊日期：2005年8月9日
病史与症状
- 病史：5月前感冒后出现双下肢水肿。
- 就诊情况：
- 县医院：诊断为“慢性肾炎”，给予泼尼松2片，日3次口服5周，效不佳。
- 省级某医院：给予“美卓乐（甲泼尼龙)4毫克，每日3次，保肾康（阿魏酸哌嗪片）2片，日3次，凯思立（碳酸钙）1.5片，日2次，服4周。”
- 现症：
- 头部不适
- 眼胀
- 乏力
- 久坐后腰酸
- 纳食一般
- 眠差，每晚睡4~5小时
- 双下肢呈指凹性水肿
- 大便正常
- 夜尿一次
- 舌象：舌质澹紫，舌苔黄腻
- 脉象：脉沉细无力
- 检查结果：
- 尿常规：隐血(+++)，蛋白(++)，红细胞(+++)，白细胞少许
- 中医诊断：水肿
- 西医诊断：肾病综合征
辨证分析
- 证型：脾气受损，失于健运，络脉阻滞，水液泛滥