孙某某医案

基本信息

  • 患者姓名:孙某某
  • 性别:男
  • 年龄:71岁
  • 就诊时间:2010.08.20

主诉

口干乏力14年。

现病史

  • 1996年:患者出现口干口渴,乏力,饮食量多。
  • 外院检查:诊断为糖尿病2型,给予格列齐特缓释片及阿卡波糖等口服,血糖控制一般,空腹在67mmol/L,餐后2小时在911mmol/L之间。
  • 目前症状:口干舌燥,小便较多,乏力,胸闷气短。
  • 冠心病史:5年,2005年曾在外院造影并植入支架2个。
  • 高血压病史:8年,血压最高160/100mmHg,平素口服依那普利,血压控制一般。

既往史

  • 否认肝炎、结核等传染病史
  • 预防接种史不详
  • 否认外伤、手术及输血史
  • 过敏史:否认药物、食物及花粉等过敏史。

体格检查

  • 血压:140/90mmHg
  • 精神:较差
  • 面红,营养中等,发育正常,形体消瘦
  • 全身皮肤及巩膜:无黄染,浅表淋巴结未及肿大
  • 双瞳孔:等大等圆,对光反射灵敏
  • 咽红,无充血,双扁桃体无肿大
  • 颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大
  • 胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音
  • 心界左下扩大,心率90次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
  • 腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双肾区无叩击痛,双下肢无水肿
  • 舌边尖红,苔薄黄,脉细数

辅助检查

  • 心电图:窦性心律,ST-T异常改变
  • 空腹血糖:6.8mmol/L
  • 餐后2小时血糖:11.2mmol/L

中医诊断

  • 中医诊断:消渴

证候诊断

  • 证候诊断:肺热津伤

西医诊断

  • 2型糖尿病
  • 冠心病
  • 支架术后
  • 高血压病2级

治疗方案

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