孙某某医案

基本信息

• 患者姓名：孙某某
• 性别：男
• 年龄：71岁
• 就诊时间：2010.08.20

主诉

口干乏力14年。

现病史

• 1996年：患者出现口干口渴，乏力，饮食量多。
• 外院检查：诊断为糖尿病2型，给予格列齐特缓释片及阿卡波糖等口服，血糖控制一般，空腹在67mmol/L,餐后2小时在911mmol/L之间。
• 目前症状：口干舌燥，小便较多，乏力，胸闷气短。
• 冠心病史：5年，2005年曾在外院造影并植入支架2个。
• 高血压病史：8年，血压最高160/100mmHg,平素口服依那普利，血压控制一般。

既往史

• 否认肝炎、结核等传染病史。
• 预防接种史不详。
• 否认外伤、手术及输血史。
• 过敏史：否认药物、食物及花粉等过敏史。

体格检查

• 血压：140/90mmHg
• 精神：较差
• 面红，营养中等，发育正常，形体消瘦
• 全身皮肤及巩膜：无黄染，浅表淋巴结未及肿大
• 双瞳孔：等大等圆，对光反射灵敏
• 咽红，无充血，双扁桃体无肿大
• 颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大
• 胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音
• 心界左下扩大，心率90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
• 腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿
• 舌边尖红，苔薄黄，脉细数

辅助检查

• 心电图：窦性心律，ST-T异常改变
• 空腹血糖：6.8mmol/L
• 餐后2小时血糖：11.2mmol/L

中医诊断

• 中医诊断：消渴

证候诊断

• 证候诊断：肺热津伤

西医诊断

• 2型糖尿病
• 冠心病
• 支架术后
• 高血压病2级

治疗方案