孙某某医案
基本信息
- 患者姓名:孙某某
- 性别:男
- 年龄:71岁
- 就诊时间:2010.08.20
主诉
口干乏力14年。
现病史
- 1996年:患者出现口干口渴,乏力,饮食量多。
- 外院检查:诊断为糖尿病2型,给予格列齐特缓释片及阿卡波糖等口服,血糖控制一般,空腹在6
7mmol/L,餐后2小时在911mmol/L之间。 - 目前症状:口干舌燥,小便较多,乏力,胸闷气短。
- 冠心病史:5年,2005年曾在外院造影并植入支架2个。
- 高血压病史:8年,血压最高160/100mmHg,平素口服依那普利,血压控制一般。
既往史
- 否认肝炎、结核等传染病史。
- 预防接种史不详。
- 否认外伤、手术及输血史。
- 过敏史:否认药物、食物及花粉等过敏史。
体格检查
- 血压:140/90mmHg
- 精神:较差
- 面红,营养中等,发育正常,形体消瘦
- 全身皮肤及巩膜:无黄染,浅表淋巴结未及肿大
- 双瞳孔:等大等圆,对光反射灵敏
- 咽红,无充血,双扁桃体无肿大
- 颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大
- 胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音
- 心界左下扩大,心率90次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
- 腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双肾区无叩击痛,双下肢无水肿
- 舌边尖红,苔薄黄,脉细数
辅助检查
- 心电图:窦性心律,ST-T异常改变
- 空腹血糖:6.8mmol/L
- 餐后2小时血糖:11.2mmol/L
中医诊断
- 中医诊断:消渴
证候诊断
- 证候诊断:肺热津伤
西医诊断
- 2型糖尿病
- 冠心病
- 支架术后
- 高血压病2级