王某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：21岁
- 初诊日期：2010年1月7日
主诉及病史
- 主诉：关节疼痛伴面部红斑1年。
- 病史：
- 1年前无明显诱因出现双手中关节肿痛，活动受限，面部红斑。
- 全血细胞减少。
- 住院治疗，诊断为“SLE、狼疮性肾炎”。
- 7个月后因抽搐、意识障碍考虑“狼疮性脑炎”再次住院治疗。
- 目前服用药物：强的松每日10mg，羟氯喹每日0.2g，来氟米特每日20mg。
现病史
- 症状：
- 颜面稍浮，晨起手指微胀，时有关节酸痛。
- 不发热，无口腔溃疡。
- 食纳尚可，二便调，夜寐安，月经如期而潮，量稍多。
- 舌象：舌边尖稍红、苔薄。
- 脉象：脉细滑稍数。
- 检查：
- 血常规：白细胞4.5×10^9/L，血小板123×10^9/L。
- 尿常规：蛋白（+++），隐血（+）。
辨证分析
- 辨证：血分蕴毒，肾气耗伤。