医案整理

基本信息

• 患者姓名：倪某
• 性别：女
• 年龄：59岁
• 职业：退休
• 初诊日期：1977年1月27日

主诉与症状

• 违和三日
• 头痛肢楚
• 形寒发热
• 微汗不畅
• 鼻塞咳呛
• 口干欲饮
• 呼吸较促
• 便难
• 体温：39.6℃
• 听诊：右上肺有少许细啰音
• 实验室检查：
  • 白细胞：11200
  • 中性粒细胞：95%
  • 淋巴细胞：5%
• 影像学检查：
  • 胸透：右上肺野中外见絮状阴影，边缘欠清，两肺纹理增多

诊断

• 西医诊断：右上肺炎
• 中医诊断：风寒外束，痰热内蕴之风温重症

治疗方案