中医医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：女
- 年龄：55岁
- 初诊日期：2010年5月31日
主诉与西医诊断
- 主诉：四肢散在紫红色斑点5个月
- 西医诊断：过敏性紫癜
- 治疗情况：经中西药物治疗（药名不详）无明显好转
现症
- 四肢散在紫红色斑点
- 疲倦
- 睡眠不好
- 胃脘饱胀感
- 纳食减少
- 舌质稍红苔薄白
- 脉细缓
- 查血常规各项指标均在正常范围内
辨证分析
- 脾主统血，为气血生化之源
- 脾虚中气不足，气不摄血，血溢于肌肤之间，故见四肢散在紫红色斑点
- 脾主运化，脾虚运化无力，故胃脘饱胀纳食减少
- 气血不足，心神失养，故见疲倦，夜寐不安
- 舌质稍红苔薄白，脉细缓是气血不足之象
中医诊断
- 紫斑（气不摄血，心脾两虚）