医案整理
患者信息
- 姓名：刘某
- 性别：男
- 年龄：65岁
- 初诊日期：2008年9月25日
主诉
头晕、乏力9个月余，加重1周。
现病史
患者2008年8月因周身乏力加重于某院就诊，发现全血细胞减少，遂于2008年9月25日入我院为求进一步诊治。
体征
- 面色：萎黄无华
- 唇甲：色淡
- 双下肢皮肤：散在瘀点
- 纳差
- 手足心：热
- 舌象：质淡，边有齿痕，苔白厚
- 脉象：细
辅助检查
- 血常规：
- 白细胞：3.0×10°/L
- 血红蛋白：67g/L
- 血小板：13×10°/L
- 网织红细胞：0.003
- 骨髓象：
- 骨髓增生减低
- 粒系占19.5%，红系占2.0%，粒：红=9.75：1
- 粒系增生减低，形态大致正常
- 红系增生明显减低
- 淋巴细胞占74%，形态正常
- 易见非造血细胞团，全片未见到巨核细胞，血小板少见
西医诊断
慢性再生障碍性贫血
中医诊断
- 证型：肾阴阳两虚
- 主症：面色萎黄无华，唇甲色澹，乏力，头晕，心悸，气短，语言低微，脉细
- 次症：手足心热，纳差，舌质淡，边有齿痕
- 病因：肾亏精减，精血不生，终成虚劳，久则伤气，气血双亏，累及他脏，肾之阴阳亏损