王志恒医案
患者信息
- 姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：50岁
- 职业：干部
- 住院号：58359
- 就诊日期：1988年9月17日
主诉
周身乏力1年余。
病史
- 起病时间：1988年8月
- 症状：周身乏力10余天，逐渐加重
- 检查结果：
- 末梢血：血红蛋白62克/升，白细胞3.4×10°/升，血小板46×10°/升
- 诊断：“再生障碍性贫血”
- 经骨髓穿刺检查结果诊断：“骨髓异常增生综合征(MDS)”，趋向红白血病
- 骨髓象：有核细胞增生明显活跃，原粒8.2%，早幼粒19.2%，原红8.0%，早幼红5.2%
- 末梢血象：原粒1%，早幼粒1%，晚幼红1%
- 1989年1月再次骨髓象检查同意我院诊断：“骨髓异常增生综合征转移型原始细胞增多性难治性贫血”（RAEB-T）
- 中西医结合治疗，加用6硫基嘌呤、康力龙、胸腺肽等
- 经上述治疗后，病情稳定，目前我院随诊治疗
体征
- 面色：皖白
- 齿衄
- 面部皮疹
- 形体：消瘦
- 周身：乏力
- 低热
- 手足心热
- 夜寐：少
- 脉象：沉细
- 舌象：质澹，少苔
- 查体：
- 巩膜无黄染
- 心肺均未见异常
- 肝肋下1.5厘米
- 脾肋下2.0厘米
- 实验室检查：
- 末梢血红蛋白64克/升
- 白细胞3.8×10°/升
- 血小板45×10°/升
- 网织细胞0.018
- 血象：原粒1%，早幼红1%，晚幼红1%
- 肝功谷丙转氨酶正常
- 乙肝表面抗原(-)
- 乙肝表面抗体(-)
诊断
- 中医诊断：虚劳（骨髓异常增生综合征MDS、转移型原始细胞增多性难治性贫血RAEB-T）
- 证型：气阴两亏型