医案整理
基本信息
- 患者姓名：王某女
- 年龄：34岁
- 籍贯：北京市通州区
- 首诊日期：2004年7月19日
主诉
肉眼血尿5天，伴有发热恶寒，排尿涩痛。
现病史
- 发病时间：5天前
- 发病诱因：冒雨涉水
- 主要症状：
- 发热恶寒
- 尿频、尿急、尿痛
- 尿色如茶色，甚至尿液中可见血丝
- 少腹胀痛
- 腰痛不甚
- 排尿痛如刀割，不及1小时即排尿一次
- 大便溏薄
- 心烦寐差
- 口干口苦
- 纳呆
- 时有恶心
舌脉
- 舌质：澹
- 苔：白根腻，边有齿痕
- 脉象：浮弦略数，双尺沉
诊疗经过
1. 尿常规检查
- 白细胞：++
- 红细胞：满视野
- 蛋白：+
2. 诊断
- 西医诊断：急性泌尿系感染
- 中医诊断：邪犯少阳、膀胱湿热
3. 治疗方案
- 首诊方药：
- 药物：小柴胡汤合猪苓汤加减
- 具体药物：
- 柴胡15g
- 黄芩12g
- 党参15g
- 生甘草6g
- 法半夏10g
- 猪苓12g
- 茯苓20g
- 泽泻15g
- 滑石12g（包煎）
- 阿胶珠20g
- 白茅根20g
- 生地榆10g
- 煎服方法：7剂，水煎服，日2次
4. 二诊
- 日期：2004年7月26日
- 症状改善：
- 体温恢复正常
- 排尿涩痛已缓
- 尿色变浅
- 口苦恶心已无
- 舌脉：
- 舌质：澹
- 苔：薄白
- 脉象：弦缓，双尺无力