中医医案
患者信息
- 姓名：某
- 性别：女
- 年龄：56岁
- 初诊日期：2016年4月13日
主诉
面目发黄伴发热2周。
现病史
2周前无明显诱因出现发热恶寒，咳嗽，痰少，继则面目黄染，皮肤略痒，食欲不振，腹部胀满不适。曾于当地社区医院就诊，给予抗菌、消炎等治疗，发热、恶心、腹部不适、纳差、乏力等症状未见明显好转。乃转来我院诊治。
体征
- 体温：37.8℃
- 皮肤巩膜黄染
- 上腹部压痛
- 无反跳痛
- 肝脾肋下未触及
- 包块未触及
- 墨菲氏征阴性
实验室检查
- 总胆红素（TBIL）：75μmol/L
- 直接胆红素（DBIL）：25μmol/L
- 间接胆红素（IBIL）：50μmol/L
- 谷丙转氨酶（ALT）：89U/L
- 谷草转氨酶（AST）：74U/L
- 肝炎病毒学检测：甲肝病毒抗体阳性，余均阴性
- B超：未见胆管梗阻
西医诊断
急性甲型黄疸型肝炎（肝细胞性黄疸）
中医诊断
黄疸（阳黄）
辨证
内蕴湿热，复感外邪