中医医案
患者信息
- 姓名：王X
- 性别：男
- 年龄：8岁
- 籍贯：湖南永顺县石堤镇
- 就诊日期：2009年8月31日
主诉
发热、头痛、咳嗽2天。
现病史
- 主诉：患儿之母代述。前日晚患儿贪凉吹电扇，昨日晨起即诉头痛，同时发现患儿鼻塞、流清涕，并有咳嗽，还诉全身疼痛。摸患儿额头，觉有发热。自购药服后，效果不着，今日特来就诊。
- 症状：起病以来，食欲下降，夜眠欠安，咳嗽吐少量稀薄白痰。无腹痛腹泻，无恶心呕吐，未诉咽痛。无自汗盗汗。口不渴。
既往史
- 既往体健，无特殊病史可询。
- 出生情况：系第一胎，足月顺产，新法接生。已接受相关免疫接种。
- 喂养情况：母乳喂养，半岁添加辅食，一岁断奶，与家人共进普食。
- 教育情况：现读小学二年级。
体格检查
- 体温：38℃
- 脉搏：94次/分
- 发育：可
- 营养：中等
- 神志：清晰
- 皮肤、巩膜：无黄染
- 周身浅表淋巴结：不肿大
- 头、颈、四肢、嵴柱：无畸形
- 心率：94次/分钟，律齐，无杂音
- 肺部：呼吸音略粗糙，偶可闻及少量干性罗音，咳嗽后消失
- 腹部：软，无压痛，肝脾未扪及，双肾区无压痛，无叩击痛
- 舌象：质澹红，苔薄白
- 脉象：浮
诊断
- 中医诊断：着凉（风寒袭表犯肺）
- 西医诊断：上呼吸道感染