医案整理
基本信息
- 患者姓名: 张某
- 性别: 男
- 年龄: 56岁
- 初诊日期: 2014年1月24日
主诉及病史
- 主诉: 胁痛10余年，伴腹胀、乏力1月。
- 病史: 乙肝病史多年。1月前因肝硬化住院治疗，出院后病情基本控制，但近期出现腹部膨隆，乏力，伴有轻度黄疸。
症状及检查
- 症状:
- 皮肤、巩膜轻度黄染
- 上腹部及肝区饱胀不适
- 乏力
- 纳差
- 牙龈出血
- 大便颜色灰白
- 检查结果:
- 肝功能: 总胆红素195.0μmol/L, 直接胆红素119.0μmol/L, 间接胆红素76.0μmol/L, ALT 203U/L, AST 186U/L, 白蛋白25g/L
- 彩超: 肝脏弥漫性病变，腹水
- 体征:
- 皮肤、巩膜轻度黄染
- 肝区及上腹部饱胀不适，肝区有压痛
- 移动性浊音阳性
- Murphy's征阴性
- 麦氏点无压痛
- 舌象: 舌暗澹，苔白厚
- 脉象: 脉弦细
西医诊断
- 诊断: 肝细胞性黄疸
中医辨证
- 辨证: 脾肾阳虚，水湿停聚