中医医案整理
基本信息
- 患者姓名：张X
- 性别：男
- 年龄：57岁
- 籍贯：湖南永顺县润雅乡树可村
- 就诊日期：2009年8月24日
主诉
发热、头痛、恶寒、流清涕3天。
现病史
三天前洗冷水澡、吹风受凉后，即感头痛、鼻塞、流清涕，肢节酸痛，继之发热，轻咳无痰。怕冷。曾自购药服用，效不着。特来求诊。起病以来，食欲减退，夜眠欠安，无自汗盗汗，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无心慌气促，口不渴。
既往史
既往体健。无特殊病史可询。
体格检查
- 体温：37.6℃
- 脉搏、血压：在正常范围
- 发育营养：可
- 神志：清晰
- 活动：自如
- 皮肤、巩膜：无黄染
- 周身浅表淋巴结：不肿大
- 头、颈、嵴柱、四肢：无畸形
- 心肺听诊：无异常
- 腹：软，无压痛，肝脾未扪及
- 双肾区：无压痛，无叩击痛
舌象
- 舌质：澹红
- 苔：薄白
- 脉象：浮紧
诊断
- 中医诊断：着凉症
- 西医诊断：普通感冒