医案整理
患者信息
- 姓名：谢某
- 性别：男
- 年龄：20岁
- 初诊日期：2005年12月6日
主诉
咽痒、咳嗽3天，伴无汗、体温升高1天。
现病史
患者3天前晨起外出，受寒后于下午自觉恶寒、头痛，流泪、流涕，浑身疼痛，咽喉发痒，咳嗽，无痰，咳嗽时胸部疼痛，气短。次日早晨自服“感冒康胶囊”2粒后，添衣加被休息，醒来后自觉浑身有少量出汗，全身肌肉酸痛稍轻，但仍有头痛，咳嗽，夜间精神稍好，外出吃饭，复感邪气，1天前，症状加重，浑身恶寒重，无汗，加衣盖被后不能缓解，自觉四肢冰凉，半小时后，面部发烧，测量体温38.5℃，后家属通过酒精擦拭全身降温至37.8℃，清晨体温又复升至38.5℃，为求诊治，来门诊治疗，于“兰大一院”拍“胸部正位片”示“肺纹理增重”；血常规示：“白细胞25×10°L,淋巴细胞绝对值6.3×10°/L”,精神差，疲乏无力，食欲减退，无汗，观其舌质澹红，苔薄白，中部略厚，脉紧数。
诊断
- 西医诊断：急性上呼吸道感染
- 中医诊断：感冒
- 证属：风寒袭表，郁而化热