医案整理

患者信息

• 姓名：殷某
• 性别：女
• 年龄：24岁
• 就诊日期：1975年12月9日

临床表现

• 起病时间：1975年10月25日
• 主要症状：恶寒发热，胁痛，恶心呕吐
• 体征：
  • 肝肋下1.5cm
  • 胆囊区压痛，墨菲征阳性
  • 全身皮肤无黄疸，巩膜无黄染
  • 鼻旁窦无压痛，扁桃体不肿大
  • 两肺呼吸音正常
  • 心率104次/min
  • 腹软，上腹正中有压痛，胆囊区压痛，并有饱满感
  • 肝肋下触及，质软，脾肋下未触及
  • 两下肢不肿

诊断

• 初步诊断：急性肝炎
• 进一步诊断：胆囊炎

治疗方案