王某某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：46岁
• 初诊日期：2015-12-22

主诉及病史

• 主诉：乏力、腹胀5年余，右胁隐痛3天。
• 既往史：乙肝20余年。

现病史

• 症状：腹胀、乏力、口干，右胁隐痛，烦躁甚，厌食油腻，失眠易惊，便溏，溲黄。
• 检查结果：
  • 谷丙转氨酶：29U/L
  • 谷草转氨酶：28U/L
  • 白蛋白：48g/L
  • 腹部B超结果：
    1. 肝硬化
    2. 脾大（门静脉12.9mm, 脾厚50mm）
    3. 胆囊炎

诊断

• 西医诊断：肝硬化、胆囊炎
• 中医诊断：积聚
• 证属：气虚血瘀，湿热内蕴

治疗方案