李某医案
患者信息
- 性别：男
- 年龄：18岁
- 就诊日期：1986年2月25日
- 主要症状：发热、关节疼痛
病史
- 起病时间：4个月前
- 主要症状：发热，体温波动在38~39℃，双膝踝关节疼痛，伴咽痛
- 诊断：风湿热
- 治疗情况：济南某医院住院治疗4个月，体温恢复正常，关节疼痛略有减轻，行走不利，全身乏力
- 出院情况：昨日出院，今来本院门诊要求服中药
体检
- 面容：激素面容
- 咽部：咽充血
- 唇部：肿干裂
- 关节：双侧膝关节、左内踝轻度肿胀，按之灼热感，有压痛，活动时疼痛明显
- 实验室检查：
- 血沉：30毫米/小时
- 抗链球菌溶血素O：800单位/毫升
- 类风湿因子：阴性
- X摄片：未见异常
- 舌象：舌质红、苔薄微黄腻
- 脉象：脉滑数
中医诊断
- 诊断：热痹
- 证型：湿热内蕴型