医案整理
患者信息
- 姓名：卫某
- 性别：女
- 年龄：47岁
- 就诊时间：2010.08.30
主诉
阵发性心前区疼痛10年余，加重1年。
现病史
- 症状：阵发性心前区疼痛，胸骨下胀满，头晕10年余，近1年加重伴心悸，身困乏力，双下肢肿胀。
- 既往史：半年前在外院检查，诊为“扩张型心肌病，心脏扩大，心律失常（窦性心动过缓），高血压3级”。服西药治疗，症状缓解不明显。
- 现症：心前区疼痛，头晕，心悸，偶有咳嗽，活动后气短，乏力，头面多汗，手足欠温，右足麻木，纳眠尚可，二便调。
查体
- 舌象：澹红，苔白
- 脉象：沉细
- 血压：100/70mmHg
- 听诊：心律齐，心率52次/分。心前区3/6级收缩期吹风样杂音
- 辅助检查：心电图：窦性心动过缓，ST-T异常改变
中医诊断
- 诊断：胸痹心痛
证候诊断
- 诊断：脾肾亏虚，血瘀阻络
西医诊断
- 诊断：扩张型心肌病，心功能Ⅲ级，高血压病