潘某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：64岁
- 籍贯：湖南株洲
- 首诊日期：2012年10月25日
主诉
反复胸闷痛、气促6月，再发加重20余天。
现病史
- 症状：胸闷痛、气促，心前区憋闷、压迫感，位于胸骨中下1/3处，持续5~8分钟，休息后可缓解，无放射痛、牵涉痛，无晕厥，劳累后可诱发。
- 治疗情况：
- 2012年3月23日，株洲市一医院治疗，心脏彩超：左心增大，节段性室壁运动异常，二、三尖瓣轻度反流，心功能不全。予以强心护心等支持治疗后好转出院。
- 2012年10月3日，凯德医院治疗，冠脉造影示前降支内膜不光滑，近段局限性狭窄40%，回旋支内膜不光滑，远段弥漫性狭窄70%~90%，右冠内膜不光滑，自近段起完全闭塞。肾功能：BUN8.58mmol/L, UA417.2μmol/L, CRE154.9μmol/L。经扩冠、护心、利尿、护肾降肌酐等治疗后症状好转，并于2012年10月23日我院行PCI手术。
- 目前症状：胸闷、气促好转，偶有心前区刺痛感，可进行简单日常活动，唇黯，无夜间阵发性呼吸困难，喜高枕，双下肢轻度浮肿。
舌脉
- 舌象：舌质黯红，边有瘀点
- 脉象：脉涩
西医诊断
冠心病
中医诊断
1. 中医病名
胸痹心痛
2. 中医辨证
瘀血结胸
中医治法
活血祛瘀，行气止痛