中医医案
患者信息
- 姓名：田×
- 性别：女
- 年龄：2岁
- 住址：湖南永顺县石堤镇
- 就诊日期：2006年3月5日
主诉
咳嗽3天
现病史
- 患者情况：由其母亲代述。
- 病情发展：三天前给患儿洗澡时不慎受凉，当夜即发生咳嗽、发热，哭闹不安。咳嗽为连声干咳，有时作呛。无汗出。饮食较前减少。无呕吐腹泻。大小便尚正常。
- 既往史：既往体健，无类似病症发作史。
- 出生情况：系第1胎足月顺产，新法接生，已接受相关免疫接种。母乳喂养，半岁始添加辅食，1岁时断奶。1岁开始走路。
体格检查
- 体温：37.8℃
- 发育情况：发育可，营养中等。
- 精神状态：神志清晰，略显烦躁不安。
- 头颈部：前后囟均已闭合。全身皮肤及巩膜无黄染，周身浅表淋巴结不肿大。
- 呼吸系统：头、颈、嵴柱、四肢无畸形。唇干、鼻燥无涕。肺部听诊：两肺可闻及少量散在干性锣音，咳嗽后减轻。
- 心脏：心脏听诊正常。
- 腹部：腹软，无压痛，肝脾未扪及。
- 舌象：舌质澹红，苔薄白而干。
- 指纹：指纹红色，已过气关。
诊断
- 中医诊断：咳嗽（风燥袭肺）
- 西医诊断：上呼吸道感染