鼻咽癌2 - 蔡某医案

基本信息

  • 患者姓名:蔡某
  • 性别:女
  • 年龄:34岁
  • 入院日期:2011年7月22日

主诉

  • 口干、声音嘶哑7年
  • 头昏2年

病史

  • 2004年无明显诱因出现声音嘶哑,未予重视。
  • 之后逐渐加重,发音困难,遂于广州军区总医院就诊,完善相关检查后诊断为鼻咽癌,行放射性治疗2个月,疗程结束后症状基本好转,遗留口干、声音稍嘶哑症状。
  • 于我院门诊长期服用中药康复治疗,效果不明显。
  • 1年前患者出现反复头部昏沉感,精神状态欠佳,每因睡眠不佳而头昏加重。
  • 为求系统治疗,故于我院拟“鼻咽癌放疗术后”收入我科。

既往史、过敏史、个人史

  • 无异常

入院症见

  • 神清,精神一般
  • 头部昏沉感
  • 双侧下颌部持续酸痛感
  • 口干,口渴
  • 声音嘶哑
  • 无恶寒发热
  • 无心慌、胸闷
  • 无咳嗽、咳痰
  • 无恶心呕吐
  • 纳可,眠差
  • 二便调
  • 舌暗红,苔干白,脉滑
  • 查体未见明显异常

入院中医诊断

  • 癌症(阴阳两虚,湿浊瘀阻)
  • 西医诊断:鼻咽恶性肿瘤(放疗术后)

入院检查

  • 血常规示:中性粒细胞75.3%↑
  • 免疫六项示:C30.78g/L↓
  • 自身免疫12项示:ANA(+), 抗核抗体核型:颗粒型;抗核抗体效价:1:320
  • DR全胸正侧位片示:左肺上叶少许纤维灶;左肺尖区胸膜增厚
  • 副鼻窦CT+头颅CT示:颅脑CT检查未见异常;鼻咽癌放疗后,今片示鼻咽部未见明确异常征象;双侧上颌窦炎症
  • 余检查未见异常

李老处方

  • 第一阶段
    • 麻黄10g
    • 生附子30g
    • 辽细辛、辛夷各45g
    • 苍耳子15g
    • 漂海藻120g
    • 炙甘草60g
    • 生半夏130g
    • 生南星60g
    • 玄参120g
    • 鹅不食草、肾四味各30g
    • 止痉散(冲)6只~3条
    • 生晒参(捣)30g
    • 干姜45g
    • 乌梅36g
    • 生姜75g
    • 大枣12枚
    • 核桃(打)6枚
    • 葱白4寸
    • 水3000ml,文火煮取300ml,3次服
    • 10剂后,去玄参,生附子日加5g,至90g为度,炙甘草120g,油桂粉(冲服)4.5g
    • 每旬服7剂,21剂

服药后复查

  • 7月25日,复查肝功、肾功及血常规基本正常

按语

  • 患者声音嘶哑,发音困难,以四逆汤回阳破阴;麻附细辛汤助阳透邪;攻瘤2号五生饮攻癌消瘤;苍耳子、辛夷、鹅不食草为开鼻窍要药;口干,加玄参、红参、肾四味滋阴补肾;为什么用乌梅?因患者主症口干,乌梅与炙甘草酸甘化阴,治口干有佳效。

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本医案内容仅供学习参考,不作为医疗诊断、治疗建议或医疗指导使用。 请务必在专业医师指导下进行诊疗,切勿自行用药。如有身体不适,请及时就医。

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