中医医案

患者信息

• 姓名：谢某
• 性别：男
• 年龄：59岁
• 职业：退休工人
• 住院号：84-1158
• 既往病史：眩晕病史三年，1966年患过肺结核

临床表现

• 时间：1984年5月21日凌晨4时许
• 症状：起床小便时突感头晕目眩，左侧肢体偏瘫不用，神志清楚，继之口角歪斜，语言謇涩
• 其他：无头痛呕吐及二便失禁

诊断

• 西医诊断：

  1. 缺血性中风
  • 定性：脑血栓形成——左侧偏瘫
  • 定位：右侧大脑中动脉皮层血栓形成可能
  • 病因：高血压并脑动脉硬化
  2. 高血压病Ⅱ期

• 中医诊断：中风

• 分证：风中经络

• 证候：痰湿不化，瘀血阻络，肝阳偏亢

体格检查

• 体温：35.6℃
• 脉搏：78次/分
• 呼吸：22次/分
• 血压：200/110mmHg
• 一般情况：尚好
• 胸廓：桶状，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，两肺呼吸音减弱
• 心尖搏动：不显，心界未叩出
• 心率：78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音
• 腹：平软，肝脾未触及，肾区无叩痛
• 神经系统检查：
  • 神志：清楚
  • 瞳孔：等大等圆，对光反射及角膜反射存在
  • 眼动：各方向自如，右眼底视乳头边色正，A:V=1:3；左眼底视乳头稍苍白，边缘清晰，A:V=1:3
  • 面部：左鼻唇沟略浅，左颜面痛觉稍减弱
  • 肌力：左上肢肌力Ⅱ°，左下肢肌力Ⅲ°
  • 肌张力：稍增高
  • 腱反射：活跃
  • 左耸肩：减弱
  • 病理反射：未引出
  • 脑膜刺激征：阴性

实验室检查

• 血常规：BPC10.3万/mm³, BT：1’, CT：4’30”
• 尿糖：阴性
• 血脂：甘油三酯60mg%, β-脂蛋白240mg%, 胆固醇123mg%
• 脑脊液检查：氯化物585mg%, 糖70mg%, 蛋白28u
• 心电图：①窦性心动过速；②左心室肥大
• 胸透：两肺纹理粗乱，透亮度增加，心隔未见异常

四诊摘要

• 神志：清楚
• 面色：不华
• 形体：稍肥胖
• 左侧肢体：偏瘫，手不能持物，足不能步履
• 言语：謇涩，流涎
• 口角：歪斜
• 咳嗽：痰少
• 纳食：呆
• 便：溏
• 舌象：质暗红夹青，苔澹黄厚腻
• 脉象：弦滑

按语

• 总结：患者因高血压病史，加之痰湿不化，瘀血阻络，肝阳偏亢，导致风中经络，引发中风。治疗应以化痰祛湿、活血化瘀、平肝潜阳为主。