医案整理

患者信息

• 姓名：胡某
• 性别：女
• 年龄：63岁
• 病案号：1120930
• 初诊日期：2004年8月20日

主诉

下腹疼痛十余年，加重2年。

现病史

• 发病时间：十余年前
• 主要症状：下腹部疼痛
• 治疗情况：曾到某中医院就诊，诊断为“盆腔炎”，行中西药物治疗，症状可缓解，但仍时有间断性下腹部疼痛发作。
• 近期症状：近两年来，下腹部疼痛发作加重，服用中西药物后不能缓解。走路、劳累后下腹痛加重。
• 近期治疗：今年在另一家中医院住院，灌肠治疗后症状改善不明显。
• 刻下症：下腹胀痛，拒按，腰骶部无明显疼痛，白带不多，饮食正常，睡眠欠佳，大小便正常。

月经婚育史

• 月经：145-7天/30天，量不多，色暗，痛经(±)，53岁绝经
• 婚育情况：30岁结婚，配偶年长3岁，体健。性生活正常，否认性病史。GoP0。未避孕一直未怀孕

查体

• 一般情况：可
• 下腹部：平软，轻度压痛，无反跳痛
• 妇科查检：
  • 外阴、阴道萎缩，阴道分泌物不多，清洁度Ⅱ度，未见滴虫、霉菌
  • 宫颈：萎缩，光滑
  • 子宫：后位，萎缩，质中度硬，活动可
  • 附件：双侧索条状，压痛(±)

诊断

• 西医诊断：
  1. 慢性盆腔炎
  2. 绝经后期
• 中医诊断：
  1. 妇人腹痛（肾虚血瘀）
  2. 绝经后（肾虚血瘀）

治疗方案