医案整理

患者信息

• 姓名：胡某
• 性别：女
• 年龄：30岁
• 婚姻状况：已婚
• 籍贯：深圳市

初诊信息

• 日期：2011年8月14日
• 主诉：结婚1年未避孕未孕，要求调理受孕就诊

既往史

• 12岁初潮，月经欠规律，周期为45天/12月，量偏少，色鲜红，小血块，无痛经。
• 末次月经：2011年7月10日，前次月经：5月6日（黄体酮20mg,连续肌注5天后停药)。
• 2010年3至6月予达英-35调理月经周期；同时，月经第5天始予来曲唑2.5mg,1次/d,连用5天促排卵，监测卵泡，生长效果不明显。
• 2011年3月性激素水平测定：促卵泡生长素(FSH)7.42U/L,黄体生成素(LH)19.72U/L,孕酮(P)0.51ng/ml,雌二醇(E)29pg/ml,泌乳素(PRL)18.22ng/ml。
• 2011年3月在外院行双侧卵巢打孔术，术后监测卵泡，生长效果均不明显。
• 2011年4月外院B超示：子宫前壁低回声团块，约1.1cm×0.8cm,考虑子宫肌瘤可能，双卵巢呈多囊样变；抗精子抗体、抗心磷脂抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体均正常，子宫输卵管通液正常。
• 配偶精液检查正常。

体征

• 身材中等、体毛不多。
• 舌澹，边有齿印，苔白厚，脉细弦。
• 妇科检查无明显异常。

西医诊断

• 多囊卵巢综合征。

中医诊断

• 中医诊断：月经后期。
• 辨证：肝郁脾虚。

治疗方案