医案整理

患者信息

• 姓名：万某
• 性别：男
• 年龄：38岁
• 就诊时间：1955年8月

主诉

患者患赤痢，伴有发热不恶寒，头闷微痛等症状。

初诊

• 日期：1955年8月
• 症状：发热不恶寒，头闷微痛，舌苔白黄而腻，脉象浮数，下痢纯赤，腹痛里急后重。
• 方剂：葛根芩连汤合黄芩汤
  • 药物：葛根15克，黄连9克，黄芩5克，白芍15克，生甘草10克
  • 服用方法：1剂，水煎分4次服，每隔4小时服1次

复诊

• 日期：1955年8月
• 症状：热渐退而下痢未减
• 方剂：黄芩汤加白头翁
  • 药物：黄芩5克，白芍15克，生甘草10克，白头翁10克
  • 服用方法：1剂，水煎分4次服，每隔4小时服1次

再诊

• 日期：1955年8月
• 症状：晚间下痢次数见减，身热退清，头闷痛除，白苔见退，脉转和缓，下痢仍赤，但次数递减
• 方剂：陈士铎治痢方加减
  • 药物：当归15克，白芍15克，莱菔子10克，枳壳5克，槟榔5克，青皮5克，银花10克，生甘草10克
  • 服用方法：日进1剂

三诊

• 日期：1955年8月
• 症状：第三天下痢渐止，赤已尽除，舌苔渐净，食欲已开
• 结果：病乃告愈

按语

患者由发热不恶寒，头闷微痛，舌苔白黄而腻，脉象浮数，下痢纯赤，腹痛里急后重，经过葛根芩连汤合黄芩汤、黄芩汤加白头翁、陈士铎治痢方加减等方剂的治疗，最终下痢渐止，赤已尽除，舌苔渐净，食欲已开，病愈。