黄疸（乙肝后肝硬化）医案
基本信息
- 患者姓名：贺某某
- 性别：男
- 年龄：49岁
- 初诊日期：2014年7月16日
初诊情况
1. 现症
- 全身乏力10余日
- 感冒后出现全身乏力、恶心、汗多
- 巩膜、皮肤发黄
- 上腹胀满，食后嗳气频作
- 纳食尚可，眠差，易醒
- 大便调，小便黄
- 舌红，苔白腻，脉濡滑
2. 西医诊断
- 乙肝后肝硬化
3. 中医辨证
- 黄疸（湿阻中焦）
4. 治法
- 健脾化湿退黄
5. 处方
- 藿香正气散合茵陈五苓散
- 茵陈15g, 藿香15g(后下)，紫苏叶10g, 白芷10g, 桔梗10g, 炒白术15g, 大腹皮15g, 厚朴15g, 陈皮10g, 半夏曲15g, 茯苓15g, 猪苓15g, 泽泻15g, 桂枝6g, 炙甘草6g
- 14剂，每日1剂，清水煎2次，早晚各服1次
二诊情况
1. 二诊日期
- 2014年7月30日
2. 现症
- 皮肤黄已退，巩膜黄减轻
- 腹胀减轻，仍感乏力
- 胸闷，纳可
- 小便黄，大便调，夜眠可
- 舌红，苔薄，脉细
3. 治法
- 健脾益气利湿
4. 处方
- 调中益气汤合五苓散
- 黄芪30g, 党参15g, 陈皮10g, 苍术6g, 木香6g(后下)，炙升麻6g, 炙柴胡6g, 猪苓15g, 茯苓15g, 炒白术15g, 桂枝7g, 炙甘草6g
- 14剂，每日1剂，清水煎2次，早晚各服1次
三诊情况
1. 三诊日期
- 2014年8月17日
2. 现症
- 巩膜黄消退，乏力减轻
- 时感胸闷，气短
- 腹胀，纳、眠可
- 二便调
- 舌红，苔白，脉细
3. 治法
- 清胆和胃，健脾利湿
4. 处方
- 黄连温胆汤合半夏泻心汤合五苓散加减
- 黄连6g, 橘红15g, 茯苓15g, 枳实15g, 竹茹15g, 泽泻15g, 炒白术15g, 桂枝7g, 炙甘草6g, 炮姜7g, 黄芩7g, 党参15g, 全栝楼30g, 姜半夏15g
- 14剂，每日1剂，清水煎2次，早晚各服1次
四诊情况
1. 四诊日期
- 2014年9月11日
2. 现症
- 乏力明显减轻，腹胀好转
- 胸闷，气短明显减轻
- 纳、眠可，二便调
- 复查肝功：TBIL:53.37umol/L, DBIL:27.29umol/L, IBIL:26.08umol/L, R -GT:122U/L, ALP:142U/L
3. 治法
- 调中益气汤合理中汤加减
4. 处方
- 党参15g, 生黄芪30g, 苍术10g, 木香6g(后下)，炙升麻10g, 炙柴胡6g, 陈皮10g, 炙甘草6g, 炒白术15g, 干姜15g, 大腹皮15g, 厚朴15g
- 14剂，每日1剂，清水煎2次，早晚各服1次
5. 随访
- 黄疸及腹胀再无反复
分析
- 病案分析：本病案属中医“黄疸”范畴。黄疸是由脾胃湿热蕴结而成。患者脾气亏虚，气化不足，水液运化无权，水湿内停，湿阻中焦，日久蕴结成黄疸。湿热蕴中以致胃失和降，则腹胀恶心；湿邪困脾，气机不畅，脾失健运，精微不布，肌肉、四肢失养则乏力；湿郁日久化热，湿热内蕴，蒸腾津液外出则汗多；湿热之邪泛溢肌肤发为黄疸。