肛门瘙痒症医案

基本信息

• 患者姓名：张某
• 性别：女
• 年龄：42岁
• 初诊时间：2009年8月初诊

主诉

肛门瘙痒4月余，加重半个月。

初诊情况

1. 主要症状

• 肛门瘙痒
• 潮湿渗出
• 夜间加重
• 肛门下坠不适
• 困倦身重
• 纳差
• 夜卧不安

2. 体征

• 舌淡，苔厚腻
• 脉濡滑

3. 专科检查

• 截石位：肛周皮肤增生粗糙，肛门皱襞加深
• 指诊：肛内进指4cm未触及硬性肿物
• 肛门镜：未见明显异常

4. 诊断

• 证属风湿郁结
• 诊断为肛门瘙痒症

5. 治疗方案

• 治宜利湿解毒，祛风止痒
• 方用外利汤加减

6. 处方

• 大风子 15g
• 木鳖子 15g
• 白鲜皮 15g
• 白芷 30g
• 明矾 15g
• 地肤子 50g
• 蛇床子 30g

7. 用药方法

• 将药物煎成水剂，趁热先熏后洗，坐浴，每次30min，每日1次
• 嘱其保持肛门局部干爽、清洁卫生

二诊情况

• 3日后复诊
• 自诉瘙痒明显减轻
• 效不更方，续用4日

三诊情况

• 7日后复诊
• 自诉偶有夜间瘙痒
• 续用前方4日，痊愈

2个月后复诊

• 自觉临床症状无反复
• 嘱其调节饮食，忌辛辣刺激之品，保持肛门局部清洁卫生

按语

• 肛门瘙痒症多由风邪湿毒留滞皮肤腠理之中，结而不散所致，潮湿渗出，经摩擦活动则痛痒更甚
• 大风子味辛，性热，有毒，有攻毒杀虫、祛风燥湿之功
• 木鳖子味苦、微甘，性凉，有毒，有攻毒疗疮、消肿散结之功
• 白芷味辛，性温，有散风止痛、燥湿消肿排脓之功
• 明矾味酸、涩，性温，外用可解毒、杀虫、止痒
• 地肤子味苦，性寒，清热利湿止痒
• 蛇床子有杀虫止痒、温肾壮阳之功
• 诸药共用，共奏利湿解毒、祛风止痒之功
• 临床随证加减，方收良效