医案整理

基本信息

• 患者姓名：刘某某
• 性别：女
• 年龄：56岁
• 籍贯：江苏省淮安市
• 就诊时间：2013年4月5日

主诉

咳嗽、畏冷反复2年，拟为变异性哮喘。

初诊

1. 日期

2013年4月5日

2. 体质及症状

• 平素体质虚弱
• 畏寒怕冷
• 下肢厥冷不分春夏
• 遇寒则咳
• 鼻塞流涕
• 咳痰量少
• 咳甚则喉中痰鸣
• 动则气短
• 纳便尚调
• 夜寐欠佳

3. 体征

• 舌质澹紫，边有齿印
• 苔薄
• 脉细滑

4. 辅助检查

• 全胸片、胸部CT、肺通气功能均未见异常

5. 诊断

• 证型：肺脾同病，风袭寒凝

6. 治疗方案

• 方药：
  • 生晒参 4g
  • 紫苏子 10g
  • 黄芪 12g
  • 炒白术芍 10g
  • 桂枝 7g
  • 茯苓神各 12g
  • 防风 10g
  • 紫菀 10g
  • 丹参 12g
  • 细辛 3g
  • 干姜 6g
  • 川连 4g
  • 甘草 4g
• 7剂，1日1剂，水煎分2次服
• 建议查血IgE、7种吸入物抗体测定

二诊

1. 日期

2013年4月12日

2. 辅助检查

• 血查IgE、7种吸入物抗体测定检查报告：
  • 血总IgE 1061.50 IU/ml
  • 7种吸入物抗体测定总IgE(+)、尘螨/粉螨(+)

3. 病情变化

• 咳嗽显减
• 痰鸣亦除
• 鼻塞流涕不复
• 胸次亦畅
• 四肢渐觉暖
• 精神亦佳

4. 体征

• 舌质澹紫，边有齿印
• 苔薄微黄
• 脉细滑

5. 治疗方案

• 方药：
  • 生晒参 4g
  • 紫苏子 10g
  • 黄芪 12g
  • 炒白术芍 10g
  • 桂枝 7g
  • 茯苓神各 12g
  • 防风 10g
  • 紫菀 10g
  • 丹参 12g
  • 细辛 3g
  • 川连 4g
  • 乌梅 10g
  • 大枣 10g
  • 甘草 4g
• 14剂，1日1剂，水煎分2次服
• 加服复方薤白胶囊 0.35g/粒，2.1g, 口服，3次/日

三诊

1. 日期

2013年12月6日

2. 病情变化

• 贴在当地续服原方8月来，其后咳嗽未再反复
• 畏寒肢冷症状逐渐缓解

3. 治疗建议

• 要求膏方调之

按语

• 本医案通过辨证施治，针对患者肺脾同病，风袭寒凝的证型，采用温肺散寒、补益肺脾的方药进行治疗，疗效显著。