张某医案
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：53岁
- 初诊日期：2017年2月28日
主诉与现病史
- 主诉：乏力伴双下肢皮下散在瘀点瘀斑3月余。
- 现病史：
- 2016年5月因右胸胁部疼痛，确诊为“多发性骨髓瘤”，行联合化疗7个疗程。
- 2016年11月行自体外周血造血干细胞移植术。
- 术后多次复查血常规提示三系细胞减少，自觉困倦乏力，伴双下肢皮下散在瘀点瘀斑。
- 骨髓涂片提示：造血组织增生极度减低，造血细胞少见。
- 给予糖皮质激素、复方皂矾丸、粒细胞刺激因子、白介素-11等对症支持治疗3月余，病情无变化。
体征与实验室检查
- 查体：
- 面色萎黄，呈重度贫血貌。
- 心肺无异常发现。
- 肝脾肋下未触及。
- 双下肢皮下散在瘀点瘀斑，色暗红。
- 实验室检查：
- 血常规化验：白细胞计数(WBC)4.04×10⁹/L，红细胞计数(RBC)1.84×10¹²/L，血红蛋白(Hb)64g/L，血小板计数(BPC)17×10⁹/L。
- 骨髓象提示：粒红巨三系增生减低骨髓象。
西医诊断
- ①多发性骨髓瘤
- ②自体外周血造血干细胞移植术后骨髓抑制
中医诊断
- 诊断：骨痹
- 证型：脾肾两虚、气不摄血型