医案整理
基本信息
- 患者姓名：罗某
- 性别：男
- 年龄：38岁
- 初诊日期：2010年3月11日
主诉与病史
- 主诉：反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴气急、乏力1个月。
- 既往史：有肺结核病史10余年，外院多次抗结核治疗，曾服用过一线、二线抗结核药物，抗结核治疗不正规，每次症状好转，即自行停药。
现病史
- 症状：近1个月来，咳嗽、咳痰加重，并出现乏力、气急症状，活动后明显。
- 体征：神清，精神疲惫，消瘦，面色晦暗，心率102次／min，两肺未闻及明显干湿啰音。
- 辅助检查：胸部CT示：两肺多发散在斑片、条索状高密度影，右肺可见空洞形成，痰检抗酸杆菌（++），外院痰培养示：异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇、左氧氟沙星、丙硫异烟胺耐药。
中医诊断与辨证
- 中医诊断：肺痨
- 辨证：气阴两虚
西医诊断
- 西医诊断：两肺继发性肺结核；痰涂片（+）；复治（泛耐药肺结核）