秦某某医案
病案信息
- 患者姓名:秦某某
- 性别:男
- 年龄:47岁
- 籍贯:禹县
- 主诉:右肩酸痛2周
- 现病史:受风湿而得右肩酸痛,继而出现伸屈不利,肩臂酸痛乏力日渐增剧,以静止及午夜时为甚,项背出现阵发性剧痛。发病后神疲肢怠,食欲不佳,腹间隐痛,大便溏,每日1次,小便微浊。经内服及外敷药物效果不显,前来接受针灸治疗。
现症
- 形貌:形胖而面色微晦
- 精神状态:精神怠倦
- 局部症状:右肩微肿,皮色稍红、轻压痛、提臂、外旋、后弯均中度受限
- 舌象:苔薄白微腻
- 脉象:脉濡数
辨证
- 证型:风湿痹而有化热之势,且湿邪偏盛