秦某某医案

病案信息

  • 患者姓名:秦某某
  • 性别:男
  • 年龄:47岁
  • 籍贯:禹县
  • 主诉:右肩酸痛2周
  • 现病史:受风湿而得右肩酸痛,继而出现伸屈不利,肩臂酸痛乏力日渐增剧,以静止及午夜时为甚,项背出现阵发性剧痛。发病后神疲肢怠,食欲不佳,腹间隐痛,大便溏,每日1次,小便微浊。经内服及外敷药物效果不显,前来接受针灸治疗。

现症

  • 形貌:形胖而面色微晦
  • 精神状态:精神怠倦
  • 局部症状:右肩微肿,皮色稍红、轻压痛、提臂、外旋、后弯均中度受限
  • 舌象:苔薄白微腻
  • 脉象:脉濡数

辨证

  • 证型:风湿痹而有化热之势,且湿邪偏盛

治疗方案

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