李某医案
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：65岁
- 就诊时间：2005年7月
主诉与病史
- 主诉：2001年8月初出现右胸痛，检查发现右侧胸腔积液，经多家医院诊疗后效果不明显，症状加重。
- 诊断：2005年1月经开胸探查明确诊断为“右胸膜上皮型恶性间皮瘤”，行右胸膜恶性间皮瘤剥脱术及术后多次化疗，胸痛等症状改善不明显。
临床表现
- 精神状态：精神疲倦
- 形体：形体消瘦
- 呼吸系统症状：咳嗽，夜间加重，咯少量白痰
- 胸部症状：右胸部隐痛，伴有牵制样痛
- 睡眠：寐差
- 其他症状：胸闷不适，气促，活动后加重，胃纳欠佳，二便调
- 体征：右锁骨上窝可触及肿大淋巴结，大小约2.0cm×3.0cm，右肺叩诊呈浊音，触觉语颤减弱，右中下肺呼吸音减弱，左肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音
- KPS评分：60分
西医诊断
- 弥漫性恶性胸膜间皮瘤（上皮型）（TXN3M0，Ⅳ期）
中医诊断
- 证型：肺郁脾虚，痰瘀阻络
- 诊断：胸痹