刘某某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：48岁
• 职业：工人
• 初诊日期：1997年12月6日

主诉及病史

• 主诉：自觉吞咽不利，梗塞不下，持续约2个月。
• 检查：1997年10月27日手术，病理报告“低分化鳞状细胞癌”，术中见食道外膜淋巴结有转移（5/5）。
• 术后症状：食道上端有堵塞感，时或恶心，呕吐，噫气不畅，胸闷，咳嗽迁延不已，声音低微，形体消瘦。

体征及舌脉

• 舌象：苔淡黄薄腻，质紫。
• 脉象：脉细。
• 辨证：痰气瘀阻，胃虚不降。

初诊方药

• 药物：太子参15g，南沙参10g，北沙参10g，桃仁10g，杏仁10g，法半夏12g，公丁香3g，炒苏子10g，蜣螂虫10g，炒莱菔子10g，石打穿25g，八月扎12g，旋复花6g（包煎），代赭石20g（先煎），降香3g，山茨菇10g。

二诊

• 症状变化：食道阻塞感明显减轻，但胃部仍时有痞胀，噫气频作，恶心，泛吐黏痰。
• 调整方药：原方加陈皮6g，竹茹3g。

三诊

• 症状变化：脘痞、恶心缓解。此后吞咽正常，但饮食稍有不慎，则腹泻便溏，口中时泛涎沫，噫气，纳谷欠香，苔薄白腻，质暗红，脉细滑。
• 调整方药：治从温中健脾和胃，清化湿热。
  • 药物：潞党参12g，制附片6g，炮姜3g，炒苍术10g，炒白术10g，炙甘草3g，川黄连3g，吴茱萸2g，法半夏10g，藿香10g，煨木香6g，煨肉果5g，补骨脂10g，诃子肉4g，八月扎10g，炒薏苡仁20g，砂仁3g（后下）、焦六曲10g，焦山楂10g。

四诊

• 症状变化：腹泻便溏停止，纳食增加。
• 调整方药：继续使用上一诊方药加减。

五诊

• 症状变化：至1999年6月复查血常规、肝功能、消化道钡透、B超均正常，胃镜检查示“食道中段癌呈术后改变”。患者除受凉、饮食不慎胃脘不适，大便溏薄外，余无明显不适，精神良好，体质量有增，但形体仍显瘦弱。
• 调整方药：继续以益气健脾，理气和胃，化痰散结治疗。
  • 药物：太子参12g，焦白术10g，茯苓10g，炙甘草3g，法半夏10g，陈皮6g，川黄连3g，吴茱萸3g，炮姜3g，炒淮山药15g，香附10g，煨木香2g，八月扎15g，煅瓦楞子15g，山茨菇10g。

按语

• 总结：本例患者初诊时患者及家属均较悲观，全身情况亦较差，通过2年的辨证治疗，疗效确切。治疗过程始终根据辨证施治的原则，随证立法，不拘一法一方。初起气阴不足，胃气不降，以补益气阴，和胃降逆为法。嗣后，胃气稍和，而脾肾阳虚，火不暖土之候显现，改从温肾暖土之法治疗，且同时兼以中焦湿热，寒温合法，调补兼施，终得病情改善。一则补其虚，强其体，一则散其结，攻其病，消补结合，平和调理，巩固疗效。