医案整理
基本信息
- 患者姓名：马某
- 性别：女
- 年龄：20岁
- 初诊日期：2014年4月16日
主诉及病史
- 主要症状：咽喉部哽噎不适伴胸胁部隐痛10天
- 起病情况：患者于10天前与家人争吵后，自觉心前区憋闷，时有胸胁部隐痛，咽喉部哽噎不适，似有物阻于局部，心神不宁，时有精神恍惚，精力难以集中。消化不好，时感腹胀。
- 既往治疗：自行购买“健胃消食片”等治疗后，症状无改善。
现病史
- 刻诊：自觉心前区憋闷，时有胸胁部隐痛，体质偏瘦，咽喉部哽噎不适，消化不良，无咳嗽咳痰，无气短喘促，观其体质偏瘦，情绪不宁，语多错愕，喜叹息，舌澹红，苔薄腻，脉弦滑。
- 体征：胸廓正常，无局部压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及哮鸣音，心脏检查未见明显异常；腹软、平坦，未见肠型及蠕动波，无明显压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常；查喉镜见咽部轻度红肿，心电图及胸部X线未见异常。
中医诊断
- 诊断：郁证（肝气郁结）
西医诊断
- 诊断：自主神经功能紊乱