陈某医案
患者信息
- 性别：男
- 年龄：23岁
- 职业：职工
- 籍贯：晋城
- 就诊时间：1986年10月11日
主诉
脑外伤后失语1个多月。
病史
- 发病时间：1986年8月5日
- 发病经过：被人击伤头部后，出现头晕欲仆，次日出现语言不利，头晕、头胀加重，尤以后头部胀痛明显，呈锥刺样疼痛，固定不移。心烦、胸闷、两胁刺痛，惊恐不宁，食纳差，继而完全失语。
- 诊治经过：在当地医院和太原某大医院神经科诊治，诊断为脑挫伤恢复期、失语。予脑复康、健脑片、斯脑力新等治疗20多天无效，后又针灸治疗1个月，仍无效，故转我科住院。
体征
- 望诊：五官端正，活动自如，神情郁闷，精神疲惫，面色黄白，舌尖红，边有齿痕，苔薄白。
- 闻诊：呼吸正常，可吐单字“阿”，音不甚清。
- 切诊：脉弦细，80/分。
- 查体：体温36.6℃，心率80/分，血压16/10.67kPa(120/80mmHg)。
诊断
- 西医诊断：①脑挫伤后遗症；②失语。
- 中医诊断：脑外伤后失语症。
辨证
- 证型：脑部瘀血，痰火上扰，肝郁脾虚。