医案整理

基本信息

• 患者姓名：师某
• 性别：男
• 年龄：4岁
• 初诊日期：1991年12月20日

主诉与病史

• 主诉：咽痛伴发热1周，体温高达39℃
• 症状：
  • 咽部红肿、充血
  • 扁桃体双侧Ⅱ度增大，可见脓点
  • 纳少，恶心
  • 口渴思饮
  • 大便干燥、秘结如羊矢状，2~3日一行
  • 尿黄少

西医诊断

• 诊断：化脓性扁桃体炎

中医辨证

• 辨证：肺胃蕴热，兼感外邪，毒热偏盛，上蒸于喉，致成乳蛾

治疗方案