张某某医案
基本信息
- 患者姓名：张某某
- 性别：男
- 年龄：38岁
- 籍贯：河南
- 职业：干部
- 初诊日期：1954年2月17日
主诉
腰嵴椎疼痛10年。
病史
- 发病时间：1943年
- 主要症状：全身关节痛，尤以腰部、嵴椎部为甚
- 治疗情况：卧床1年多未起，疗养3年症状减轻，但时好时坏，已10年之久。1953年症状复发，比前加重，主要是腰部酸痛，双腿无力且有时自行摆动，经常心跳不匀、头痛失眠、疲乏无力，右侧腰部肌肉萎缩
- 诊断：风湿性关节炎、腰骶部关节炎
- 治疗效果：内服药和各种疗法，头痛、心跳有效，腰骶部疼痛和腿痛等症状无明显改变
现病史
- 症状：整个嵴椎酸痛，尤以腰部为甚，酸困、疲劳；双腿酸痛无力，疲劳时双脚自行摆动，饮食减少，消化不良
- 检查结果：
- 面色：潮红
- 舌象：质澹、苔薄白
- 脉象：沉迟，68次/分
- 血压：95/50mmHg
- 其他：心、肺、肝、脾未见异常；腰骶椎弯曲不平，腰骶部肌肉萎缩，皮肤不润泽呈黄色，弯腰困难
中医辨证
- 辨证：肾气不足，风寒湿侵袭