王烈验案 - 陈某某医案

患者信息

• 性别：女
• 年龄：14岁
• 就诊日期：1981年3月4日

病史

• 起病时间：2个月前
• 初起症状：发热、头痛、呕吐、嗜睡
• 3天后症状变化：发热下降，神志清醒，但出现多饮（1日饮水3.5L）、多尿，头痛剧烈且阵发性，痛时伴有晕厥
• 病后情况：饮食锐减，夜寐不安，大便正常
• 住院治疗：60天，未见好转，转用中药治疗

诊视所见

• 面色：黧黑
• 口唇：干燥
• 舌苔：白厚
• 心肺腹部：未见异常
• 血压：正常
• 脉象：弱细沉无力
• 实验室检查：
  • 血、大小便常规正常
  • 血沉正常
  • 尿糖阴性
  • 尿比重：1.002
• 颅脑X线片：正常

初次处方

• 药物：
  • 桃仁 5g
  • 红花 10g
  • 生地黄 15g
  • 当归 15g
  • 赤芍 15g
  • 桔梗 10g
  • 甘草 10g
  • 牛膝 15g
  • 川芎 15g
  • 柴胡 15g
  • 枳壳 15g
• 煎服方法：4剂，水煎服

二诊

• 服药4天后：头痛消失，晕厥未发作，但多饮多尿未见好转
• 继续服药：前方3周

三诊

• 服药15剂后：头痛、晕厥未发作，饮水量减半，一般状态明显好转
• 继续服药：2周

四诊

• 服药1个月后：症状全部消失，体胖，活动有力，如同常儿
• 尿比重：1.008
• 继续服药：1周

五诊

• 一般情况：良好，疗效巩固
• 原方服用：50余日，临床症状消失多日
• 调整处方：
  • 当归 15g
  • 玉竹 15g
  • 孩儿参 15g
  • 桑叶 15g
  • 天花粉 15g
  • 葛根 15g
• 煎服方法：连服1周后，停药30天
• 复查结果：一切正常
• 尿比重：1.010
• 临床治愈：嘱其注意调养，6个月、1年后分别复查，均为正常

解析

• 诊断：间质性脑炎
• 主要症状：头痛剧烈，呕吐晕厥频作，多饮多尿，尿比重低至1.002
• 治疗过程：
  • 初期治疗：按消渴症治疗，辨证为阴虚火旺，用石膏、知母、石斛、天花粉、葛根、麦冬等养阴清肺胃之热；以六味丸、八味丸滋肾阴护肾阳之品。调服月余，全然无效。
  • 调整治疗：因患儿本病起源于热病之后，初起出现发热呕吐，神志不清，持续性剧烈头痛，疑为热甚瘀阻脑络，瘀热内结，脑之气血失调病证虽在下面，其源却在于上。因此选用血府逐瘀汤调理气血，以当归、牛膝、桃仁、红花、赤芍、生地黄养血活血去瘀生新；以柴胡、枳壳、川芎、桔梗、甘草调气理气，使其气血调和，血络通畅。
• 治疗效果：本例用药不久，头痛晕厥等症即除，多饮多尿之候亦逐渐消失，直至病愈。

按语

本例通过血府逐瘀汤调理气血，最终使头痛晕厥等症状消失，多饮多尿之候亦逐渐消失，直至病愈。