医案整理
基本信息
- 患者姓名：黄某
- 性别：男
- 年龄：6岁9个月
- 初诊日期：2004年1月2日
主诉
频繁眨眼、耸肩、上肢抽动7个月。
病史
- 就诊医院：某医院
- 诊断：抽动-秽语综合征
- 治疗情况：患儿家长不接受氟哌啶醇药物治疗
既往史
- 出生方式：足月剖宫产
- 生后情况：无窒息
- 疾病史：否认有脑炎病史及惊吓史
- 家族史：否认有家族遗传病史
现病史
- 症状：频繁耸肩、眨眼、双上肢抽动，或口中哼哼发声
- 诱发因素：若有人注意、提醒时，症状表现更明显，入睡后如常
- 其他情况：平素性情急躁，纳常，便调
- 舌象：舌质澹红，苔薄黄
- 脉象：脉弦
- 辅助检查：脑电图未见明显异常
诊断
- 中医诊断：抽动症（多发性抽搐症）
- 西医诊断：抽动-秽语综合征
辨证分析
- 证型：肝郁化热，肝风内动
- 病因：患儿平素“肝旺”之体，肝阳易亢，肝郁化热；偶有所触，引动肝风，发为抽动