医案整理

基本信息

• 患者姓名：张某
• 性别：男
• 年龄：30岁
• 初诊日期：2013年7月24日

现病史

• 主诉：发现肾功能异常3个月余。
• 现病史：3个月前因咽部异物就诊于耳鼻喉科时发现肾功能异常，血Cr:519μmol/L, BUN:23.91mmol/L。双肾B超示：右肾大小8.9cm×3.5cm, 左肾大小2.0cm×1.5cm, 双肾萎缩，实质回声增强。血Hb:110g/L, 尿常规：PRO:(2+), BLD:(1+), pH:5.5, SG:1.015。在邢台市人民医院肾内科住院1个月，考虑“慢性肾衰竭”，服用海昆肾喜胶囊，灌肠及静脉滴注肾康注射液等，肾功能未见明显好转。今慕名来我院就诊。

临床表现

• 现症：腰酸，无浮肿，嗳气无恶心，纳可，大便日12次，夜尿01次，手足心发热多汗，夜寐欠佳，脱发，偶有肢体抽搐。
• 舌象：舌澹苔白
• 脉象：脉弦
• 血压：BP:100/(60~70)mmHg

辅助检查

• 肾功能：血Cr:482μmol/L, BUN:20.54mmol/L, UA:360μmol/L
• 肝功能：ALT:38U/L, AST:29U/L, STP:74g/L, A:50g/L
• 电解质+血脂：K:4.6mmol/L, Na:142mmol/L, Cl:98mmol/L, TC:5.09mmol/L, TG:1.31mmol/L
• 尿常规：PRO:(3+)

中医诊断

• 诊断：肾衰病

证候诊断

• 证候：肾虚血瘀，湿浊内蕴

西医诊断

• 诊断：慢性肾衰竭

治疗方案