宋某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：27岁
- 主诉：右侧颈部有一肿块，疼痛半个月
现病史
- 发病时间：半个月前早晨起床时
- 主要症状：右侧颈前区有一肿块，如鸽子蛋大，伴胸闷气憋，颈咽部发紧不舒等
- 就诊情况：当天到某医院检查，未作任何治疗。后肿块逐渐增大，疼痛明显，诸症加重而来求治
- 既往史：发现肿块前一周曾患感冒，头痛头晕，流清涕，咽痛，发烧37.5℃，当时经治疗好转
- 其他症状：烦躁易怒，两胁胀满，心悸，四肢无力，二便调，月经正常
- 体征：右侧颈前区有一明显肿块，有自发疼痛，并向下颌、耳后放散，颈部发紧，如绳所缚
- 舌象：舌质澹红，苔白薄而腻
- 脉象：脉弦滑
- 其他：近一年来食欲不振，每天只能吃二两饭左右，体重较前明显减轻。近半年来因家庭矛盾，易生闷气，心情不畅
查体
- 发育情况：发育正常，营养欠佳
- 体温：37℃
- 血压：100/80mmHg
- 肿块情况：右侧甲状腺肿大5cm×5cm, 随吞咽动作而上下活动，表面光滑，质地硬韧，皮色正常，压痛(+++)
- 其他：周围淋巴结无肿大，眼球无突出，心率104次/分，无杂音，肺无异常所见，肝脾未触及
辅助检查
- 白细胞总数：7.98×10⁹/L
- 中性粒细胞：0.66
- 淋巴细胞：0.32
- 大单核：0.02
- 甲状腺吸131碘率测定：2小时吸131碘率为12%，6小时为24%
- 放射性同位素131碘扫描：甲状腺右叶示踪较稀疏，右叶结节部位功能差，为冷结节
中医诊断
- 诊断：气瘿（脾虚肝郁，气血痰结）
西医诊断
- 诊断：亚急性甲状腺炎