宋某医案

基本信息

  • 性别:女
  • 年龄:27岁
  • 主诉:右侧颈部有一肿块,疼痛半个月

现病史

  • 发病时间:半个月前早晨起床时
  • 主要症状:右侧颈前区有一肿块,如鸽子蛋大,伴胸闷气憋,颈咽部发紧不舒等
  • 就诊情况:当天到某医院检查,未作任何治疗。后肿块逐渐增大,疼痛明显,诸症加重而来求治
  • 既往史:发现肿块前一周曾患感冒,头痛头晕,流清涕,咽痛,发烧37.5℃,当时经治疗好转
  • 其他症状:烦躁易怒,两胁胀满,心悸,四肢无力,二便调,月经正常
  • 体征:右侧颈前区有一明显肿块,有自发疼痛,并向下颌、耳后放散,颈部发紧,如绳所缚
  • 舌象:舌质澹红,苔白薄而腻
  • 脉象:脉弦滑
  • 其他:近一年来食欲不振,每天只能吃二两饭左右,体重较前明显减轻。近半年来因家庭矛盾,易生闷气,心情不畅

查体

  • 发育情况:发育正常,营养欠佳
  • 体温:37℃
  • 血压:100/80mmHg
  • 肿块情况:右侧甲状腺肿大5cm×5cm, 随吞咽动作而上下活动,表面光滑,质地硬韧,皮色正常,压痛(+++)
  • 其他:周围淋巴结无肿大,眼球无突出,心率104次/分,无杂音,肺无异常所见,肝脾未触及

辅助检查

  • 白细胞总数:7.98×10⁹/L
  • 中性粒细胞:0.66
  • 淋巴细胞:0.32
  • 大单核:0.02
  • 甲状腺吸131碘率测定:2小时吸131碘率为12%,6小时为24%
  • 放射性同位素131碘扫描:甲状腺右叶示踪较稀疏,右叶结节部位功能差,为冷结节

中医诊断

  • 诊断:气瘿(脾虚肝郁,气血痰结)

西医诊断

  • 诊断:亚急性甲状腺炎

治疗方案

解锁完整医案

详细的治疗思路、用药分析和预后评估
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