医案整理

基本信息

• 患者姓名：例如于某
• 性别：男性
• 年龄：16岁
• 初诊日期：1962年8月16日

主诉及病史

• 主诉：发热6天，谵语1天
• 病史：患者6天前因淋雨后出现发热恶寒、头重如裹、身痛如被杖的症状，前医予西药解热镇痛剂及抗生素治疗，恶寒罢但壮热不已，日哺尤甚，暮则谵语，“如见鬼状”。

体征及检查

• 体温：T38.8℃
• 面色：晦暗
• 呼吸：气促声重
• 舌象：舌质绛，苔黄厚而腻
• 脉象：濡数

诊断及辨证

• 诊断：湿温病
• 辨证：湿热弥漫三焦证，且有内陷营血，逆传心包之势

治疗方案