中医医案
患者信息
- 姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：58岁
- 籍贯：长沙
初诊信息
- 日期：2010年3月9日
- 主诉：左侧半身不遂2个月
- 临床表现：
- 左侧肢体轻瘫，可扶行1.5千米
- 左手端碗无力，笨拙
- 右眼视力差，仅存光感
- 记忆力差，接电话一放话机当即不知是谁打的电话
- 偶头痛，心烦易怒
- 纳食可，大小便可，睡眠正常
- 舌象：舌质澹红，苔薄白
- 脉象：脉细
- 血压：120/70mmHg
- 智能检测：对时间、地点均不能回忆，3件物品都不能记忆，100-7不能计算
- 辅助检查：头部CT显示前交通动脉瘤术后改变，右额叶及胼胝体部出血，脑室内积血及蛛网膜下腔出血较前吸收，伴交通性脑积水
诊断
- 中医病名：中风
- 中医辨证：阴虚风动络瘀证
- 西医病名：脑出血（恢复期，右侧额叶及胼胝体部，破入脑室），脑动脉瘤夹闭术后，交通性脑积水，血管性痴呆