医案整理
基本信息
- 患者姓名：圣某
- 性别：男
- 年龄：68岁
- 住址：南京下关区
- 职业：退休工人
- 初诊日期：1998年11月4日
病史
- 主诉：便溏，纳谷不香，纳后作胀，精神欠佳，双下肢浮肿，按之凹陷。
- 既往史：1986年夏季因胆囊炎、胆囊结石行胆囊切除术，术后多年来一直便溏，纳谷不香，纳后作胀。
- 诊断：胆囊术后综合征，营养不良性水肿。
- 治疗经过：多家医院诊断，用多种中西药治疗乏效。近2个月来，用西药双氢克尿噻、氨苯蝶啶及武都力等，可收暂时之效，停药又复。
本次就诊情况
- 刻诊：
- 面色：面黄少华
- 精神状态：精神疲乏无力
- 食欲：不思纳谷
- 腹部症状：食后脘胀，口苦
- 体形：形瘦
- 排便情况：便溏，日行三四次，无黏液
- 水肿情况：双下肢（膝以下）水肿，踝部较甚，按之凹陷
- 舌象：苔薄白腻
- 舌质：舌质澹而乏华
- 脉象：脉细
诊断
- 中医诊断：脾胃虚弱，运化不健，气血生化无源，水湿泛溢为病。
- 西医诊断：营养不良性水肿。