赵永斌医案
基本信息
- 医师：赵永斌，中医内科主治医师，天水市基层名中医。现任秦州区中梁乡卫生院院长。
- 患者：何某，男，78岁。
- 病历号：1419。
初诊（2014年4月14日）
主诉
肋胀痛，上腹部疼痛，走窜不定，连及胸肩背一月。
现病史
患者于一月前食用辛辣刺激和肥甘厚味，出现右上腹持续性疼痛、阵发性加剧，向右肩背放射；伴发热、恶心呕吐。腹检发现右上腹饱满，胆囊区腹肌紧张、明显压痛、反跳痛。患者白细胞计数增高，14×10°/L。B超提示：肝切面形态正常，肝内光点分布欠均匀，前场回声稍强，后场回声稍减，管道系统显示清晰，走向正常，胆囊切面内径4.8cm×1.8cm，其内可见两个大小分别为2.0cm,1.2cm的强光团，胆囊壁不光滑，胰腺未见明显回声。
诊断
- 西医诊断：胆囊炎。
- 中医诊断：胁痛，证属肝胆气郁兼湿热。