虚劳医案 - 王某
基本信息
- 患者姓名：王某
- 性别：男
- 年龄：20岁
- 职业：无业
- 初诊日期：2014年3月19日
主诉与病史
- 主诉：反复倦怠乏力并鼻衄10年，加重1周。
- 病史：
- 10年前无明显诱因逐渐感头昏、乏力，并鼻衄。
- 无发热、咳嗽、腹痛、腹泻、尿频、尿痛，无视物旋转等不适。
- 血常规检查提示：WBC 2×10°/L, Hb 30 g/L, PLT 20×10°/L。
- 骨髓穿刺及流式细胞等相关检查明确诊断为再生障碍性贫血。
- 给予环孢素及十一酸睾酮口服治疗，但服用后胃肠道反应大，被迫停药。
- 间断输血维持。
- 5年前转至河北血液病医院，以中药治疗为主，血红蛋白最高升至60g/L，但三系仍低。
- 因经济困难自行出院回家。
- 2周左右需输血1次。
- 1周前再次出现鼻衄，查血常规示：WBC 2.2×109/L, Hb 40g/L, PLT 20×10°/L。
既往病史
- 体质不强，平素暴饮暴食，饥饱不调。
刻诊
- 症状：乏力，盗汗，腰膝肢软，口干便秘，五心烦热。
- 舌象：舌质澹红，苔少或薄。
- 脉象：脉细数。
中医诊断
- 中医诊断：虚劳（气血两虚，肝肾阴虚）。
西医诊断
- 西医诊断：慢性再生障碍性贫血。
辨证论治
- 辨证：患者肝肾不足，阴血不生，阴血既少，不能上荣于头面，故面色苍白，头晕目眩；阴虚生内热，虚火上扰，则口干；腰为肾之府，肾虚失养，故腰腿酸软；肾阴亏乏，髓海不足，脑失所养，则眩晕耳鸣；肝肾阴虚，虚火伤络而导致鼻衄。