李佩文医案
案例概述
- 患者信息：吴某，女，71岁。
- 医案编号：101Q161。
- 初诊日期：2008年8月27日。
病史
- 初诊情况：左乳癌术后7年，发现左脑占位及肝、肺占位2个月。
- 既往病史：
- 2000年9月发现左乳肿物，轻度疼痛，未予诊治。
- 2001年9月20日于积水潭医院行左乳癌改良根治术。
- 术后病理：（左）乳腺浸润性导管癌，肿瘤大小约为1.5cm×1.5cm×1.4cm。周围乳腺组织呈乳腺腺病，乳腺导管上皮增生及不典型性增生，大汗腺样化生，皮边未见癌。淋巴结未见转移癌(0/12)。ER(士)，PR(+)。
- 2001年9月至2002年6月行化疗6个周期，方案：表阿霉素+CTX+托马克+5-Fu。
- 化疗后未行复查及治疗。
- 2008年8月初起发现体重下降约10kg, 语言表达不清，思维迟钝。
- 2008年8月21日在外院查头颅CT示：左侧占位病变，结合病史考虑为转移癌，伴有明显水肿。给予甘露醇脱水治疗。
- 8月25日出现左额部局部固定刺痛。
诊断
- 西医诊断：左乳腺浸润性导管癌术后（Ⅳ期）并行化疗，双侧胸腔积液。
- 中医诊断：肝郁脾虚证。