中医医案整理

基本信息

• 患者姓名：陈某
• 性别：女
• 年龄：48岁
• 首次就诊日期：2010年3月24日

主诉

头昏头痛不适反复5年余。

病史

• 起始时间：2005年起
• 主要症状：头晕，血压不稳定，波动在140190/90110mmHg之间，伴心慌，虚烦不寐，胸闷时发，形体逐渐发胖，四肢自觉发胀，腿软沉重。
• 医院诊断：高血压，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠状动脉供血不足)。
• 治疗情况：近2个月来，服用降压西药尼群地平和依那普利（具体不详），头昏头痛加重，伴腰部酸痛，睡眠欠佳，入睡困难多梦，小便频而短，大便正常。

查体

• 血压：168/98mmHg
• 舌象：舌淡苔白腻
• 脉象：脉沉迟

辨病与辨证

• 中医诊断：风眩
• 西医诊断：高血压病3级（极高危）
• 辨证：阳虚湿盛，心神不宁证

治疗方案