医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：50岁
- 初诊日期：2005年6月23日
主诉及病史
- 主诉：患者久坐后感腰痛，逐渐加重2天。
- 病史：2个月前不慎摔倒，导致腰部疼痛，拍片后诊断为“腰2压缩骨折”，在当地医院治疗，现在腰痛、腿痛不能行走，来诊。
体征及检查
- 体征：弯腰跛行，胸腰段压痛，叩击痛明显，下腰段压痛并向下肢放射，腰部活动受限制。
- 检查：X线示腰2椎体压缩骨折，腰椎不同程度增生。CT:腰2椎体陈旧骨折并椎管狭窄。
诊断
- 诊断：腰部伤筋——腰椎管狭窄症（腰椎骨折后遗症）
- 辨证：外伤骨折致气血瘀滞于腰嵴，督脉受阻，久病气虚血瘀。