医案整理
基本信息
- 患者姓名:张某
- 性别:男
- 年龄:50岁
- 初诊日期:2005年6月23日
主诉及病史
- 主诉:患者久坐后感腰痛,逐渐加重2天。
- 病史:2个月前不慎摔倒,导致腰部疼痛,拍片后诊断为“腰2压缩骨折”,在当地医院治疗,现在腰痛、腿痛不能行走,来诊。
体征及检查
- 体征:弯腰跛行,胸腰段压痛,叩击痛明显,下腰段压痛并向下肢放射,腰部活动受限制。
- 检查:X线示腰2椎体压缩骨折,腰椎不同程度增生。CT:腰2椎体陈旧骨折并椎管狭窄。
诊断
- 诊断:腰部伤筋——腰椎管狭窄症(腰椎骨折后遗症)
- 辨证:外伤骨折致气血瘀滞于腰嵴,督脉受阻,久病气虚血瘀。